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西京学院医务室大学生门诊统筹政策

时间:2014-09-02 09:46:50 作者:万钧书院 来源:西京学院

为了进一步提高我市大学生医疗保险待遇水平,减轻大学生医疗费用负担,根据省人力资源和社会保障局、省财政厅、省卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》(陕人社发【2010】143号)等文件精神,特制定《西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法》。现将有关政策宣讲如下:

一、大学生门诊统筹的原则

1、立足保障基本,从低水平起步,逐步减轻大学生门诊医疗费用负担。

2、实行互助共济,统筹调剂使用,提高基金保障能力。

3、依托学校及医疗机构,方便大学生就医,降低医疗成本。

4、大学生门诊统筹基金从大学生个人缴纳的基本医疗保险费用和政府补助资金中按每人每年50元标准提取,个人不再缴纳门诊统筹费用。

5、参保大学生门诊就医发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用,均纳入大学生门诊统筹范围。

二、大学生门诊统筹范围

本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所中已参加城镇居民基本医疗保险的大学生。

三、大学生门诊统筹待遇标准

大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内,参保大学生在门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金按70%的比例支付,门诊统筹基金最高支付限额为500元。门诊就医期间产生的医疗费用先由参保大学生个人垫付,就医结束后,带相关票据到医务室医保办进行报销。

四、门诊统筹待遇享受时间

大学生门诊统筹待遇享受期与住院待遇享受期相同。(当年9月1日至次年8月31日)大学生欠缴医保费用的,暂停待遇享受。

五、门诊统筹支付范围

参保大学生因常见病和多发病在定点医疗机构就诊,发生的符合《西安市基本医疗(工伤、生育)保险药品目录》(2011年版)、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用纳入门诊统筹报销范围。

六、大学生门诊统筹不予支付的范围:

按照《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》市政发【2007】141号执行。

1、大学生到非选定的门诊医疗机构就诊的;

2、超出《医疗保险药品目录》、 《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》以外的医疗费用;

3、挂号费、病历工本费、出诊费、会诊费、特需服务等费用;救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用;

4、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等;

5、跨医疗年度的医疗费用;

6、因吸毒、打架斗殴、酗酒、违法犯罪等造成伤害的医疗费用;

7、因美容矫形、镶牙、洁牙等发生的门诊医疗费用;

8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医疗机构发生的门诊医疗费可列入门诊统筹基金支付范围。

七、大学生门诊统筹就医管理

1、校医务室就医:

(1)参保大学生在校医务室就医时,须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》,由医务室的医务人员确认其身份,在就医时产生的所有费用先由大学生个人垫付,本人必须妥善保管相关资料,待就医结束后,携带《西安市大学生医疗保险证》、门诊病历、医疗费用票据、检查检验报告单等有效单据到校医务室医保办公室进行报销。

(2)接诊医师要做好就诊登记,及时为就诊者建立门诊病历,真实、规范的书写病历、处方。

(3)接诊医师在诊疗过程中,应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为大学生提供医疗服务,不得设定限额,也不得开具大处方、滥检查、滥治疗,诱导过度医疗。

2、转诊就医:

参保大学生因病确需转诊的,应由校医务室接诊医师开具转诊单并经校医务室盖章同意后转往上级医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付,转诊后15日内凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单、门诊收费明细及医务室开具的转诊单等有效单据及《西安市大学生医疗保险证》,到校医务室医保办公室进行报销。自行到其它医院就医的,发生的门诊医疗费用由个人承担。

3、异地就医:

参保大学生寒暑假、实习和休学期间,在异地患病需进行门诊治疗的,可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。就医期间发生的医疗费用由校医务室按照西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹待遇标准予以报销,参保大学生在异地发生的门诊医疗费用每年只报销一次,报销时间限定为次年9月1日—9月30日(异地报销时间单机版程序由市医疗保险经办机构已设定好,必须在规定时间报销,过后产生的损失由大学生个人承担。)。异地报销需提供的资料:《西安市大学生医疗保险证》、门诊病历、费用清单、检查检验报告单、门诊医疗费用票据,就诊医院的等级证明等。

八、我院大学生门诊统筹医疗费用管理

1、我院大学生门诊统筹由校医务室负责实施,医疗费用实行交费和报销分开进行。在校医务室就诊时,仍按照正常程序在收费室交费;转诊到上级医院时,医疗费用先由个人垫付,待就诊结束后,必须在当月月底前,持相关资料到校医务室医保办公室进行报销。参保大学生在异地发生的门诊医疗费用每年只报销一次,时间限定为每年9月1日至9月30日。

2、校医务室医保办公室每周报销时间安排

周一至周五 上午8:30—12:00 下午14:00—17:30

3、报销时须携带本人《西安市大学生医疗保险证》,并按规定提供报销所需的资料:门诊病历、检查检验报告单、门诊医疗费用票据,属于转诊患者还需提供校医务室开具的转诊单、门诊医疗费用明细单等相关资料。报销完成后由医保办经办人将本次门诊医疗费用支付情况及时记录在《西安市大学生医疗保险证》上。

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